傷病手当金とは?│傷病手当金のポイントを分かりやすく解説します!

[記事公開日]2013/08/05
[最終更新日]2019/06/12

協会けんぽ、各種組合けんぽなどの被保険者が疾病または負傷により業務に就くことが出来ない場合、休業中の生活保障として賃金(標準報酬日額)の一部を受給できる傷病手当金という制度があります。

この傷病手当金は健康保険に加入している場合に支給されるもので、自営業者等が加入する国民健康保険にはない制度です。

また、傷病手当金は、仕事が原因によるケガや病気に対しては支給されず、それ以外の私傷病の場合に限り対象となります。※業務上や通勤時のケガや病気については、労災保険で同様の制度が用意されています。

傷病手当金の受給要件

傷病手当金は次の4つの条件を全て満たしている場合に傷病手当金が支給されます。

  • 業務外の病気やケガのため療養していること
  • 療養のため仕事に就けないこと

入院に限らず、自宅で療養していても構いません。

  • 4日以上休むこと

はじめの3日間を待機期間といい4日目から傷病手当金が受給できます。なお、この待機期間は必ず連続して3日休むことが必要です。(有給休暇でも可)

  • 給料の支払がないこと

傷病手当金の受給金額

傷病手当金は休業した4日目から支給されます。(3日目までは支給されません。)

傷病手当金の金額は、病気やケガで勤務出来なかった日、1日につき、標準報酬日額の3分の2です。

とはいえ『標準報酬日額???』といった感じではないでしょうか?
ピッタリ一致はしませんが目安としての計算式を紹介します。

月給(交通費含)÷30日×3/4×休業日数

なお、休職中に会社より給料の支給がある場合には、原則として傷病手当金は支給されませんが、会社からの支給額が傷病手当金より少ない場合についてはその差額が傷病手当金として支給されます。

 

傷病手当金を受給できる期間

傷病手当金が支給される期間は、支給されることとなった日から最長で1年6ヶ月です。
この1年6ヶ月というのは、支給された日数ではなく、暦の期間です。

つまり、休職⇒復職⇒休職となった場合であっても、最初に支給された日から1年6カ月で打ち切りとなります。

1年6ヶ月以降は、同一の傷病やこれが原因で発症した傷病については支給されませんが既に支給を受けた傷病と関連のない傷病にかかった場合や、前の傷病が完治して、その後に再発した場合は改めて傷病手当金が支給されます。

退職後も傷病手当を受け取るポイント

退職後に貰える手当として、失業保険は多くの人に知られていますが要件を満たせば退職後も傷病手当金が貰える場合があることは意外と知られていません。

しかし、退職後も傷病手当金を受給する為には幾つかの条件が有る為、下記の通り紹介します。

①加入期間を満たしている事

退職した日までに健康保険の加入期間が継続して1年以上あること。
※会社が異なっていても1日も空きがなければ問題ありません。

②在籍中に待期期間を満了している事

退職日の前日までに傷病による連続した3日以上の休みがあること。

この点は通常の傷病手当を受給する要件と同じ内容となります。
※この待機期間は有給であっても問題ありません。

③退職日要件を満たしている事

退職日において傷病手当金を受給している、もしくは受給できる状態であること。

よくある誤りとして退職日に引き継ぎや挨拶などにより頑張って出社して1日分の給与を受け取ってしまうパターンです。

この場合、退職日要件である「退職日において傷病手当金を受給している、もしくは受給できる状態であること」を満たさなくなってしまうため、退職後の傷病手当金を受け取る事が出来なくなってしまいますのでご注意ください。

A子さん
そんな・・・最終日に出勤するかどうかでその後の傷病手当金が大きく変わるなんて、、、
年子先生
そうだね!退職後も傷病手当金を受け取るためには退職日(在籍最終日)の扱いに要注意だね!

障害年金と傷病手当金

①障害年金との調整

傷病手当金は障害年金と同じ病気やケガが原因のケースでは原則的には同時に受給する事(併給)はできません。
しかし、部分的にであれば併給が可能なケースがあり、纏めると以下の2パターンとなります。

1)調整の方法

・傷病手当金の方が多いケース
傷病手当金:差額を支給
障害年金 :全額支給

・傷病手当金の方が少ない又は同額のケース
傷病手当金:支給されない
障害年金 :全額支給

②障害年金への切り替え

傷病手当を受給した後に障害年金の受給となるケースがよくあります。

障害年金は着手から認定までに早くても半年ほどの期間が必要となってしまいます。
可能な場合は傷病手当金を受給中に障害年金の申請を行ない、収入が途絶える事の無いように気をつけましょう。

なお、障害年金を申請する為には原則として初診から1年6ヶ月(認定日)の経過が必要となります。
そのため、どうしても傷病手当を1年6ヶ月の間、貰い終わった後でしか障害年金の申請ができないというケースも多いです。

その場合は、社労士への相談や書類の手配など、前もって可能な準備を傷病手当金を受けながら進めておくことで収入の谷間を最低限にする事ができますのでご注意ください。

傷病手当金の受給事例

Aさんは会社で就労していた時に、うつ病を発症しました。
その後、休職を繰り返すも回復には至らず退職に至りました。

休職中に貯金をほぼ使いきってしまい、今後どのように生活をすれば良いかわからず、藁をもつかむ思いで相談に至りました。

ご面談にて障害年金の受給を目指すという事になりましたが最短で考えても障害年金の受給までに6~8ヶ月程度は時間が掛かってしまいます。

そこで注目したのが傷病手当金でした!

Aさんはうつ病で休職をしていましたが、これまで傷病手当金を受給していませんでした。
そのため、過去に遡り1年6か月分を1括で請求することにより約360万円の傷病手当金を受ける事ができました。

その後、障害年金も無事に認定され、今は治療に専念されているとの事です。

よくある質問

Q.傷病手当金は社長でも受け取れますか?

会社の社長や役員であっても、要件さえ満たす事ができれば傷病手当金の受給が可能となります。

ただし、社長の場合は労働者と違い病欠をしても役員報酬が支払われます。
そのため、取締役会にて役員報酬を支給しない事についての決議が必要となります。

Q.傷病手当を受けながら失業手当はもらえますか?

傷病手当金は就労ができない必要があるのに対して、失業手当は就労ができる事が前提となります。
そのため、傷病手当金と失業手当を同時に受け取る事はできません。

ただし、傷病手当が終了した後に、失業手当を受け取ることは可能です。

Q.傷病手当の申請はどの位の頻度で行えばよいですか?

健康保険法には特に申請の頻度についてのルールは決められていません。
※健康保険組合によっては毎月などのようにルールがある場合があるとのことです。

ただし、何か月分か纏めて申請を行う場合は、その間の生活費の問題などもあるため毎月の申請を行うのが一般的のようです。

Q.傷病手当金を貰い忘れていました

傷病手当金は法律上、2年の時効が定められています。
逆に言えば、2年以内であれば貰い忘れていた過去のものであっても請求が可能となります。

Q.パニック障害でも傷病手当金の対象になりますか?

障害年金ではパニック障害、強迫性障害、PTSDといった神経症は原則として認定の対象外とされています。

それに比べて傷病手当金は病名による制限は特にありませんので、要件さえ満たせばどのような病気や怪我でも支給されます。

まとめ

傷病手当金のまとめ

いかがでしたでしょうか。

労働法の考え方のひとつとして「労働無くして給与無し(ノーワークノーペイの原則)」というものがあります。
つまり、病気や怪我が原因であっても働けない期間については会社は給料を払う必要が無いという事になります。

そのような中で、給料の全額支給でないとしても傷病手当金というのはとてもありがたい制度ですね!

しかし誰にも教えてもらう事ができずに傷病手当金を受け取る事ができずにいるかたがおられるのも事実です。使える制度を有効活用して治療に専念してください。

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社会保険労務士 松岡由将

社会保険労務士 松岡由将

障害年金を専門としたコンサルタントを行っている。 誰もが無理と匙を投げた請求も数多く覆した実績を持つ。 ご相談者様に安心してもらえる手続きを心掛けている。 今は福祉、医療施設や特別支援学校の親御さんをに対して障害年金を広める活動も精力的に行っている。 相談件数:年間2000件超/請求実績:合計500件超
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